Imagerie en neurologie

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Qu’apporte l’imagerie en neurologie ?

L’imagerie cérébrale, en particulier l’I.R.M. cérébrale et médullaire, a été un progrès majeur dans le diagnostic et la prise en charge des maladies neurologiques :

• Le scanner cérébral, continue à être un examen de première ligne en urgence, en particulier lorsque l’on recherche un hématome intra cérébral ou entre le cerveau et la boîte crânienne (hématome extra dural, hématome sous dural). Il est disponible dans tous les services d’urgence et permet une orientation rapide du diagnostic et des soins, principalement en pathologie traumatique.

• L’I.R.M. permet de mieux détecter et visualiser des lésions peu ou pas visibles au scanner, et permet le diagnostic plus précis de maladies inflammatoires (SEP…) ou infectieuses, de malformations ou de lésions vasculaires, de tumeurs cérébrales ou d’anomalies congénitales des structures cérébrales.

Dans le domaine du neuro vasculaire, l’I.R.M. a pris une place majeure, à côté du scanner, pour la prise en charge en urgence des accidents ischémiques cérébraux (AVC ischémiques) : les anomalies mises en évidence dans les six premières heures, associées aux éléments cliniques permettent d’orienter le traitement : indication ou non d’une thrombolyse, d’une thrombectomie afin de réduire la taille de l’infarctus cérébral et d’améliorer le pronostic fonctionnel avec meilleure récupération. A une phase plus tardive, l’I.R.M. cérébrale permet également de faire un bilan précis des zones lésées, de préciser le flux dans les vaisseaux sanguins et d’améliorer la prise en charge.

Pour certaines épilepsies, cela peut permettre de découvrir un foyer à l’origine des crises, voire de proposer plus rarement une intervention neurochirurgicale. La réalisation d’IRM fonctionnelle de langage ou motrice permettra de localiser les aires du langage ou motrices avant certains blocs à risque.

Les lésions de la moelle épinière peuvent être beaucoup mieux détectées avec l’IRM, permettant, associée aux données cliniques, le diagnostic plus rapide de certaines maladies inflammatoires, dégénératives, tumorales.

AUTRES IMAGERIES

D’autres types d’imagerie sont accessibles telles que la scintigraphie cérébrale ; celle-ci permet selon le type de « traceur » utilisé d’avoir une étude du fonctionnement de différentes zones du cerveau :

• La scintigraphie au DAT Scan permet l’étude de la voie de la dopamine, (maladie de Parkinson, maladie à corps de Levy…)
• D’autres scintigraphies (Techtium) montrent des dysfonctionnements localisés à certaines zones cérébrales, en rapport avec les symptômes observés.
• La tomographie à émission de positons (TEP) au fluorodéoxyglucose (FDG) permet d’évaluer le métabolisme cérébral et peut orienter le clinicien dans les pathologies dégénératives cognitives et du mouvement.

FAQ

Une I.R.M. cérébrale est-elle à base de rayons X ?

Il n’y a pas de rayons X dans une I.R.M. L’I.R.M. cérébrale correspond à l’utilisation d’un champ magnétique puissant, sans danger pour l’organisme. Les champs magnétiques les plus répandus dans le parc IRM Français sont les IRM de champs magnétiques 1.5 et 3 tesla. A titre d’exemple, à 3T, le champ magnétique est 6000 fois supérieur celui de de la Terre. Les I.R.M. de diagnostic sont de plus en de 3 Tesla et maintenant de 7T en recherche permettant une plus grande précision pour visualiser les structures cérébrales et vasculaires. Si l’IRM n’utilise pas de technologie irradiante, lors de l’IRM on délivre une certaine énergie au patient, via des ondes de radiofréquence. Ces dernières sont audibles et sont à l’origine de l’inconfort auditif qu’on essaie de limiter par l’utilisation de casque, boules-Quies et nouvelles séquences/technologies IRM.

Y a-t-il des contre-indications à la réalisation de l’IRM ?

Les sujets ayant un corps étranger métallique (prothèse cardiaque, auditive, stimulateur cardiaque ou cérébral, éclat métallique…) peuvent avoir des contre-indications relatives à l’I.R.M. et doivent prévenir le médecin et le radiologue. Les récents dispositifs médicaux implantables sont maintenant souvent annoncés comme « IRM-compatible ». Le patient devra disposer d’une carte mentionnant les références complètes du dispositif et des éventuelles sondes utilisées. Quand cela est possible, le patient/l’équipe de radiologie passera le dispositif en « mode IRM » le temps de l’examen. Il est important de vérifier auprès du constructeur (notice complète disponible sur les sites web) l’intensité du champ magnétique autorisée et les recommandations d’application des gradients. Bien souvent, même si le matériel implanté est « IRM compatible », il existe des conditions de réalisation de l’IRM selon l’organe et le type d’antenne IRM. La durée de l’examen devra souvent être raccourcie et la qualité des séquences pourra être diminuée. En effet, le manipulateur en électroradiologie modifiera le gradient maximal appliqué et limitera ainsi la SAR* administrée au patient (* SAR pour specific absorption rate = énergie délivrée). Dans l’immense majorité des cas, les examens IRM de patients porteurs d’un dispositif médical implantable sont réalisables hors centres hospitalo-universitaires.

La réalisation d’une IRM peut être anxiogène car il n’est pas évident pour chacun de se tenir seul, immobile dans un tunnel de 70 cm de large en moyenne, pendant une durée prolongée de 20-40 minutes. La véritable claustrophobie reste néanmoins rare. Dans l’immense majorité des cas, une bonne installation et réassurance du patient permet la réalisation d’un examen de bonne qualité sans utilisation d’anxiolyse.

Le fait que l’I.R.M. soit normale, élimine-t-elle une maladie neurologique ?

La normalité d’une I.R.M. n’écarte en rien la possibilité d’une maladie neurologique, en particulier dans le domaine de l’épilepsie ou des maladies neuro dégénératives, telles que les maladies de Parkinson, d’Alzheimer par exemple. Un certain nombre de maladies neurologiques ne s’expriment qu’à l’étage des cellules (neurones, glies) et la résolution actuelle des moyens d’imagerie ne permet pas de détecter ces lésions. L’avènement de l’imagerie à ultra-haut champ (7T) dont la résolution peut avoisiner le micron devrait permettre l’identification de nouveaux biomarqueurs diagnostiques et pronostiques. L’imagerie 7T permet déjà la détection de discrètes anomalies corticales épileptogènes non/mal vues en 3T. L’imagerie 7T reste à ce jour principalement de l’ordre de la recherche et les machines sont peu nombreuses en France. Par ailleurs, une IRM peut être faussement dite normale si les séquences IRM adaptées n’ont pas été réalisées ou incomplètes. La durée d’une IRM restant limité, le nombre de séquences possibles étant important, une démarche diagnostique doit être réalisée par le médecin prescripteur. Ainsi l’examen IRM réalisé sera le plus adapté et le plus utile au patient, 

Doit-on faire une I.R.M. pour toute maladie neurologique ?

La prescription d’un examen d’imagerie, I.R.M., scanner ou scintigraphie cérébrale, est motivée par l’hypothèse diagnostique portée par le médecin traitant et le médecin spécialiste (neurologue, ORL, psychiatres, autres). La technologie IRM est une technique d’imagerie très sensible dont les indications se développent. Néanmoins, une I.R.M. cérébrale n’est pas systématique pour toute suspicion d’affection neurologique et le fait de ne pas avoir de prescription d’I.R.M. ne correspondant pas à un oubli ou une erreur, mais au fruit d’une réflexion approfondie. La discussion se fait de manière claire et ouverte entre le patient et son médecin.

Le patient a-t-il accès à ses examens complémentaires ?

L’interprétation des examens complémentaires est un temps important de la consultation médicale. Les patients doivent pouvoir être vus après la réalisation de l’examen IRM pour lui énoncer le ou les principaux résultats. La démarche diagnostique/thérapeutique sera alors dictée par le médecin prescripteur. Les patients peuvent disposer de leurs examens complémentaires (incluant le résultat), les lois d’information aux patients leur donnant parfaitement le droit d’avoir accès à ces documents (loi d’avril 2004). Ces examens doivent être rapportés ou fournis lors des différentes consultations médicales afin d’éviter la répétition inutile de tests qui apportaient déjà toutes les informations nécessaires.

Pour essayer de réduire l’empreinte carbone et faciliter le partage de documents et d’images entre professionnels de santé et avec le patient, les images IRM comme celles acquises sous d’autres modalités pourront être accessibles via des outils de stockage (PACS simple, PACS régional, autres) et des outils applicatifs. Avant, mais surtout depuis la crise covid, d’importants efforts sont actuellement réalisés pour numériser le plus possible et de façon sécurisée, les données de santé du patient et leur accès. Un dossier patient pourra ainsi être discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en visio par transfert numérisé et sécurisé du dossier.