Le bilan neuropsychologique
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Qu’est-ce que la neuropsychologie ?
La neuropsychologie est une discipline qui étudie le fonctionnement cognitif et comportemental en lien avec une altération du fonctionnement du cerveau. Les fonctions cognitives sont regroupées dans le DSM V en 6 axes : l’attention et les fonctions exécutives, le langage, la mémoire, les praxies, le visuo-spatial et la visuo-perception, la cognition sociale. Ces fonctions sont inter-dépendantes.
La neuropsychologie a deux missions premières : le diagnostic (identification du déficit, analyse et retentissement au quotidien) et la prise en soin (rééducation ciblée, développement de compensations, information et éducation thérapeutique du sujet et de sa famille, réinsertion sociale, professionnelle ou scolaire etc.). De plus des tests ou des échelles sont utilisés dans des essais thérapeutiques pour valider l’effet de thérapeutiques à visée cognitive ou comportementale ou les effets délétères de certaines molécules. Elle participe à la rédaction de certaines expertises. Enfin la neuropsychologie permet encore aujourd’hui d’enrichir les connaissances sur la cognition et le comportement, l’examen neuropsychologique étant associé à des examens d’imagerie notamment fonctionnelle, d’électrophysiologie ou des données biologiques.
L’examen neurologique de base comprend systématiquement un questionnement du patient sur sa cognition et la réalisation de tests si l’entretien en suggère l’intérêt. Il convient en premier lieu d’appréhender les caractéristiques propres au sujet : son âge, son niveau d’éduction, son maniement de la langue (cas particulier des personnes non francophones ou avec des particularités du développement), son niveau d’anxiété, ses capacités sensorielles etc. L’examen clinique soigneux permet un entretien et le recueil du récit (et/ou de la plainte) du sujet. Des outils normalisés (tests, échelles, questionnaires) pour mesurer les performances, sont choisis à l’issue. Sa pratique nécessite donc de connaître la neurologie (la nosologie), l’anatomie, les modèles cognitifs classiques et en développement, et les outils afin de savoir les choisir -aucun bilan ne repose sur une seule épreuve- en fonction des caractéristiques du sujet et du symptôme et bien sûr de savoir les réaliser, accompagner psychologiquement cette réalisation (souvent douloureuse pour le sujet « évalué ») et interpréter les résultats.
La spécialité s’inscrit au carrefour des neurosciences, des sciences cognitives (cognition et comportement du sujet normal), de la psychologie. Il s’agit d’une spécialité transdisciplinaire ce qui brouille parfois sa lisibilité dans le champ de la neurologie. Les médecins impliqués sont des neurologues mais aussi des psychiatres, neuropédiatres, neurochirurgiens, gériatres ou spécialistes de médecine physique et de rééducation. Le neurologue est appelé à connaître la cognition globalement du développement au vieillissement.
Les psychologues sont évidemment les acteurs privilégiés aux côtés desquels il ne faut pas oublier les orthophonistes spécialisées dans le langage et les ergothérapeutes. L’examen neuropsychologique de base fait partie de l’examen neurologique général : tout neurologue doit pouvoir faire un bilan neuropsychologique de première ligne, prescrire un bilan neuropsychologique spécialisé quand cela est nécessaire et une lecture et parfois une synthèse des bilans spécialisés neuropsychologique et orthophonique en rendez-vous et dans le courrier transmis à l’issue.
Le bilan neuropsychologique
Le bilan neuropsychologique est toujours réalisé après un entretien. Le bilan permet de déterminer le retentissement cognitivo-comportemental d’une pathologie connue, de contribuer à un diagnostic, de documenter une plainte, d’établir un projet de soin individualisé, d’établir une ligne de base, de contribuer à une expertise médico-légale ou à un projet de recherche.
Certaines circonstances sont défavorables à sa réalisation : l’imprécision de la demande, l’opposition du patient, le moment mal choisi (en cours de traitement lourd, à la phase aigue d’une symptomatologie), les déficits sensoriels et moteurs, la barrière culturelle et/ou linguistique, certains troubles du développement.
Le bilan est composé de tests, échelles et questionnaires normalisés dont on a vérifié la fidélité (un test réalisé à deux reprises donne des résultats similaires), la validité (le test mesure ce qu’il est censé mesurer), la sensibilité et la spécificité. Ceux-ci sont parfois informatisés notamment les épreuves attentionnelles. Le test est une situation expérimentale qui permet de mesurer un comportement. Ce bilan est long puisqu’il balaie toutes les fonctions. Les tests qui le composent dépendant de l’objectif du bilan. La rédaction du compte-rendu avec notamment l’analyse des données des tests (les scores et les éléments qualitatifs) fait partie intégrante du bilan.
Le bilan de première ligne réalisé par le neurologue répond aux mêmes critères. Le neurologue doit en outre avoir une culture générale neuropsychologique suffisante pour choisir dans sa boite à outils, les épreuves ou les tests utiles à la situation. Il doit pouvoir expliquer et transmettre les données du bilan au patient, à sa famille et à ses correspondants. Il est en capacité de prescrire un bilan neuropsychologique (ou orthophonique) orienté à l’issue et de le lire et le commenter. Dans de nombreuses situations neurologiques, le neurologue réalise un test global (le plus souvent MMS ou MOCA) puis une exploration de chaque fonction. Pour la mémoire, il utilise au minimum et très souvent le test des 5 mots dont l’encodage est contrôlé, qui permet d’observer les capacités d’apprentissage en rappel immédiat et différé et de distinguer rappel libre et rappel indicé. Pour chaque fonction, il dispose ainsi de tests mais aussi d’épreuves au lit du malade.